Приказ Минобороны России от 14.10.2015 № 615

Редакция утратила силу 2 марта 2021 Справка и редакции

Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации

1. Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию

2. Справка военно-врачебной комиссии

3. Заключение военно-врачебной комиссии

4. Свидетельство о болезни

5. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)

7. Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе

8. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

9. Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)

10. Лист медицинского освидетельствования

11. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина

Номер документа:

615

Номер регистрации в Минюсте РФ:

39689

Дата регистрации в Минюсте РФ:

12 ноября 2015

Дата редакции:

12 сентября 2018

Дата принятия:

14 октября 2015

Вид документа:

ПРИКАЗ

Принявший орган:

МИНОБОРОНЫ РФ

Публикация:

Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 17.11.2015, N 0001201511170010

Редакции

МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 14 октября 2015 года № 615

С изменениями на 12 сентября 2018 года

Утратил силу с 3 марта 2021 года на основании
приказа Министра обороны Российской Федерации от 18 января 2021 года № 21

Документ с изменениями, внесенными:

приказом Министра обороны Российской Федерации от 12 сентября 2018 года № 499 (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 05.10.2018, № 0001201810050046).

Настоящий документ включен в Перечень нормативных правовых актов и групп нормативных правовых актов, содержащих обязательные требования, в отношении которых не применяются положения частей 1, 2 и 3 статьи 15 Федерального закона "Об обязательных требованиях в Российской Федерации", утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2020 года № 2467.
С 13 июня 2024 года настоящий документ исключен из Перечня на основании постановления Правительства Российской Федерации от 12 июня 2024 года № 792.

В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года № 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 28, ст.3831; 2014, № 41, ст.5537; 2015, № 21, ст.3115; 2018, № 18, ст.2639),
(Преамбула в редакции, введенной в действие с 16 октября 2018 года приказом Министра обороны Российской Федерации от 12 сентября 2018 года № 499. - См. предыдущую редакцию)приказываю:Определить:форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение № 1 к настоящему приказу); форму "Справка военно-врачебной комиссии" (приложение № 2 к настоящему приказу); форму "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение № 3 к настоящему приказу); форму "Свидетельство о болезни" (приложение № 4 к настоящему приказу); форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту" (приложение № 5 к настоящему приказу); форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение № 6 к настоящему приказу); форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе" (приложение № 7 к настоящему приказу); форму "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство" (приложение № 8 к настоящему приказу);форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)" (приложение № 9 к настоящему приказу); форму "Лист медицинского освидетельствования" (приложение № 10 к настоящему приказу);форму "Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина" (приложение № 11 к настоящему приказу).

Министр обороны
Российской Федерации
генерал армии
С.Шойгу

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
12 ноября 2015 года,
регистрационный № 39689

Приложение № 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615 Форма


ПРОТОКОЛ заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию
от "	"	20	г. N

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части,
военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации
высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)


№ п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование	Жалобы и краткий анамнез	Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная связь увечья, заболевания	Заклю- чение военно- врачебной комиссии	Заклю- чение выше- стоящей военно- врачебной комиссии
1	2	3	4	5	6


Председатель военно-врачебной комиссии
	(подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:
	(подпись, инициал имени, фамилия)

	(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
	(подпись, инициал имени, фамилия)

Приложение № 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615
(В редакции, введенной в действие
с 16 октября 2018 года
приказом Министра обороны
Российской Федерации
от 12 сентября 2018 года № 499. -
См. предыдущую редакцию)Форма


Угловой штамп военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации высшего образования

СПРАВКА
военно-врачебной комиссии

N____

г. военно-врачебной комиссией

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

организации, военной образовательной организации высшего образования)

по направлению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

, в Вооруженных Силах Российской Федерации с

(день, месяц, год)

(месяц, год)

3. Воинское звание

4. Занимаемая воинская должность

военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью)

5. Войсковая часть

6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:

(указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных образований),

день, месяц, год)

7. Поступил на военную службу по контракту:

(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

контракт о прохождении военной службы)

8. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная связь увечья, заболевания:

9. Заключение военно-врачебной комиссии:

на основании статьи

пункта статьи

графы

расписания

болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан**

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

Почтовый адрес освидетельствуемого:

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

     *Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года № 565).

     **Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 года № 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 года, регистрационный № 35094).

Приложение № 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615

Форма


Угловой штамп военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации высшего образования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии

N____

г. военно-врачебной комиссией

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

организации, военной образовательной организации высшего образования)

по направлению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

, в Вооруженных Силах Российской Федерации с

(день, месяц, год)

(месяц, год)

3. Воинское звание

4. Занимаемая воинская должность

военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью)

5. Войсковая часть

6. Заключение военно-врачебной комиссии:

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Приложение № 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615
(В редакции, введенной в действие
с 16 октября 2018 года
приказом Министра обороны
Российской Федерации
от 12 сентября 2018 года № 499. -
См. предыдущую редакцию)

Форма


Угловой штамп военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации высшего образования

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

N____

г. военно-врачебной комиссией

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

организации, военной образовательной организации высшего образования)

по направлению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

, в Вооруженных Силах Российской Федерации с

(день, месяц, год)

(месяц, год)

3. Воинское звание

4. Занимаемая воинская должность

военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью)

5. Войсковая часть

6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:

(указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных образований),

день, месяц, год)

7. Поступил на военную службу по контракту:

(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

контракт о прохождении военной службы)

8. Жалобы:

9. Анамнез:

10. Находился на обследовании и лечении:

(указать военно-медицинские организации,

иные медицинские организации,

время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования:

12. Результаты диагностических исследований:

13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная связь увечья, заболевания:

14. Заключение военно-врачебной комиссии:

на основании статьи

пункта статьи

графы

расписания

болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан**

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

Почтовый адрес освидетельствуемого:

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Приложение № 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615
(В редакции, введенной в действие
с 16 октября 2018 года
приказом Министра обороны
Российской Федерации
от 12 сентября 2018 года № 499. -
См. предыдущую редакцию)Форма


Место для фотокарточки (печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))

КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения

2. Место жительства

3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:

4. Аллергологический анамнез:

5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой

должностью по предназначению):

6. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований

Дата проведения

Результат

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях

Общий (клинический) анализ крови

Общий анализ мочи

Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями

Исследование на наркотические средства

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

Исследование крови на маркеры гепатита В и С

Серологические реакции на сифилис

Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

7. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии

Предварительное медицинское освидетельствование "__"_______ 20__г.

Окончательное медицинское освидетельствование "__"_______ 20__г.

Врач-хирург

Врач-терапевт

Врач-невролог

Врач-психиатр

Врач-офтальмолог

Врач-оториноларинголог

Врач-стоматолог

Врач-дерматовенеролог

Врачи других специальностей

Диагноз

Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности

На основании статьи____ пункта статьи____ графы_____ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных

На основании статьи____ пункта статьи____ графы___ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных

(специальности в

категорий граждан**

соответствии с

занимаемой

Председатель военно-врачебной

должностью по

комиссии

предназначению)

(подпись,

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной

комиссии

(подпись,

инициал имени, фамилия)

М.П.

Приложение № 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615
(В редакции, введенной в действие
с 16 октября 2018 года
приказом Министра обороны
Российской Федерации
от 12 сентября 2018 года № 499. -
См. предыдущую редакцию)Форма


Место для фотокарточки (печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))


КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения

(для военнослужащего указать воинское звание)

2. Место жительства
	(для военнослужащего, кроме того,

указать адрес и условное наименование воинской части)

3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:





4. Аллергологический анамнез:



5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью по предназначению):





6. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:


Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей	При медицинском освидетельствовании
организма, диагноз, заключение врача-специалиста	предварительном						окончательном
1	2						3
Жалобы и анамнез
Флюорография (рентгенография) в двух проекциях
Рентгенография придаточных пазух носа
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита В и С
Серологические реакции на сифилис
Исследование на наркотические средства
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Динамометрия ручная (правая/левая кисть)
Динамометрия становая
Врач-терапевт
Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба		в покое	после нагрузки			через 2 мин	в покое	после нагрузки		через 2 мин
Пульс в минуту
Артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-хирург
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-офтальмолог
	правый глаз				левый глаз		правый глаз		левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-психиатр
Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-оториноларинголог
Речь
Носовое дыхание	справа			слева			справа		слева

Восприятие шепотной речи
Барофункция уха
Функции вестибулярного аппарата
Обоняние
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-стоматолог
Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-дерматовенеролог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

7. Заключение:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

г. на основании статьи

пункта статьи

графы

расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан**

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

б) при окончательном медицинском освидетельствовании

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

г. на основании статьи

пункта статьи

графы

расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан**

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Приложение № 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615

Форма


КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения


2. Воинское звание

3. Военно-учетная специальность


4. Результаты медицинского обследования:


Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма	Дата, результат	Дата, результат	Дата, результат
1	2	3	4
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Электрокардиография в покое
Исследование уровня глюкозы в крови
Внутриглазное давление
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования


5. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии	Дата, результат	Дата, результат
1	2	3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врачи других специальностей
Диагноз

Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по

военно-учетной

категорий граждан**

специальности

Председатель военно-врачебной

комиссии

(подпись,

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной

комиссии

(подпись,

инициал имени, фамилия)

М.П.

Приложение № 8
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615

Форма


Угловой штамп военно-медицинской организации

СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

(день, месяц, год)

3. Воинское звание

4. Войсковая часть

5. Жалобы:

6. Краткий анамнез:

7. Перенесенные заболевания:

8. Противопоказания для проведения профилактических прививок:

9. Результаты диагностических исследований:

10. Заключение врачей-специалистов:

врач-хирург:

врач-терапевт:

врач-невролог:

врач-психиатр:

врач-офтальмолог:

врач-оториноларинголог:

врач-дерматовенеролог:

врач-стоматолог:

врач-акушер-гинеколог:

врачи других специальностей:

11. Диагноз:

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

(указать наименование

военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

г.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Приложение № 9
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615

Форма

ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию
(определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)

от "

г. N

1. Военно-врачебной комиссией

(наименование военно-медицинской организации)

рассмотрено

(указать номер и дату обращения,

от кого поступило, по какому вопросу)

2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием их даты и номера):

а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской обязанности, боевая характеристика, копии наградного

листа к ордену (медали), аттестации):

б) пенсионное дело N

(указать орган, осуществляющий

пенсионное обеспечение)

в) личное дело N

г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии, заключение военно-врачебной

комиссии)

(указать номер, число,

месяц, год составления документа,

наименование военно-врачебной комиссии)

д) медицинская книжка за период с

по

(месяц, год)

е) медицинские документы (в том числе медицинские карты стационарных больных, истории

болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования):

ж) справка архива

(указать наименование архива,

номер и дату справки)

з) акт судебно-медицинской экспертизы

(указать наименование учреждения,

проводившего судебно-медицинскую экспертизу,

номер и дату акта судебно-медицинской экспертизы)

и) сведения, необходимые для проведения медицинского освидетельствования, и документы,

отражающие обстоятельства получения увечья, заболевания:


3. Установлено:

а) фамилия, имя, отчество


б) дата рождения
	(день, месяц, год)

в) воинское звание

г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации:

(указать день, месяц, год поступления

на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,

предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе*,

со ссылкой на подтверждающие документы)




4. Дата и основание увольнения:


5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:







Заключение военно-врачебной комиссии:


6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"За"	-		человек (
		(количество)			(указать фамилии, инициалы
							);
имени и отчества проголосовавших)

"Против"	-		человек (
		(количество)			(указать фамилии, инициалы
							).
имени и отчества проголосовавших)

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии
						прилагается к протоколу.
(указать фамилии, инициалы имени и отчества)

Председатель военно-врачебной комиссии

				(подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:

				(подпись, инициал имени, фамилия)

				(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

				(подпись, инициал имени, фамилия)

Заключение военно-врачебной комиссии отправлено:

(указать адрес, дату, исходящий номер)
* Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года № 565.

Приложение № 10
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615

Форма

ЛИСТ
медицинского освидетельствования

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Жалобы:

Анамнез:

Данные объективного исследования:

Оборотная сторона формы

Результаты диагностических исследований:

Диагноз:

Заключение врача-специалиста:

на основании статьи

пункта статьи

графы

расписания болезней* и

Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан**

(указать категорию годности к военной службе, годность

к службе по военно-учетной специальности)

(подпись, инициал имени, фамилия врача)

г.

     *Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года № 565.

     **Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 года № 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 года, регистрационный № 35094).

Приложение № 11
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 года № 615
(В редакции, введенной в действие
с 16 октября 2018 года
приказом Министра обороны
Российской Федерации
от 12 сентября 2018 года № 499. -
См. предыдущую редакцию)Форма


Угловой штамп медицинской организации

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья гражданина

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

находился по направлению военного комиссара (военного комиссара муниципального образования (муниципальных образований))

(наименование субъекта Российской Федерации,

военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))

от "

г. N

на медицинском обследовании в амбулаторных/

стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в

(наименование медицинской организации)

с "

г. по "

г.

Жалобы:

Анамнез:

Оборотная сторона формы

Данные объективного исследования:

Результаты диагностических исследований:

Диагноз:

Руководитель (главный врач, заведующий) медицинской организации

(подпись, инициал имени, фамилия)

Заведующий (начальник) отделением

(подпись, инициал имени, фамилия)

Врач, проводивший медицинское обследование

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес медицинской организации: