Приказ ФФОМС от 22.02.2017 № 45

Приложение
к приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 22 февраля 2017 года № 45

1. В пункте 10 слова "(кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования)" исключить.

2. В пункте 14:

а) подпункт "а" изложить в следующей редакции:"а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;";

б) подпункт "б" считать утратившим силу.

3. В пункте 17 слова "определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и" исключить.

4. Абзац первый пункта 19 изложить в следующей редакции:"19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.".

5. В пункте 21 после слов "проводится путем проверки" добавить слова "(в том числе с использованием автоматизированной системы)".

6. В пункте 25:

а) подпункт "е" изложить в следующей редакции:"е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;";

б) подпункт "ж" считать утратившим силу.

7. В пункте 30:

а) слова "определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 настоящего Порядка, и" исключить.

б) цифру "0,8" заменить на цифру "0,5".

8. В подпункте "а" пункта 33 после слов "средней продолжительности лечения," добавить слова "укороченных или удлиненных сроков лечения,".

9. В подпункте "б" пункта 34 слова ", разделенным по возрасту, полу и другим признакам" исключить.

10. Пункт 37 изложить в следующей редакции:"37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.".

11. Пункт 43 изложить в следующей редакции:"43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, и составляет:

а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:8% - в круглосуточном стационаре;8% - в дневном стационаре;0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи;3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации;

б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:5% - в круглосуточном стационаре;3% - в дневном стационаре;0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи;1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации.В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.".

12. В пункте 52 после слов "соответствующего запроса медицинскую," добавить слова "в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты,".

13. Пункт 57 дополнить абзацем следующего содержания:"Медицинская организация уведомляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок.".

14. В пункте 58:

а) в абзаце втором после слов "и один экземпляр" добавить слова "с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи,";

б) дополнить абзацем следующего содержания:"Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.".

15. В подпункте "б" пункта 66 слова "(по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)" исключить.

16. В пункте 67:

а) абзац первый дополнить словами "с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.";

б) абзац третий дополнить словами ", превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;".

17. В пункте 73:

а) подпункт "в" изложить в следующей редакции:"в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.";

б) дополнить абзацем следующего содержания:"К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).".

18. Пункт 77 дополнить абзацем следующего содержания:"При несогласии территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, территориальные фонды обязательного медицинского страхования согласовывают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.".

19. В приложениях 3, 5 к настоящему Порядку слово "(целевой)" исключить.

20. В приложении 6 к настоящему Порядку:

а) слово "(плановой)" заменить словом "(сводный)";

б) слова "Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):" заменить словами "Проверено случаев оказания медицинской помощи:";

в) таблицу изложить в следующей редакции:

г) слова "Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: _____________Подлежат неоплате/уменьшению оплаты ____ случаев на сумму ___ руб.Штраф по _______ случаям на сумму ____________ руб." исключить.

21. В приложении 8 к настоящему Порядку:

а) пункт 3.11 признать утратившим силу;

б) подпункт 1.1.3 пункта 1.1, пункт 3.5, пункт 4.2, подпункт 4.6.1 пункта 4.6 изложить в следующих редакциях:"1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.";"3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.";"4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.";"4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.";

в) пункт 4.6 дополнить новым подпунктом 4.6.2:"4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.".

22. В приложении 10 к настоящему Порядку:

а) слово "(плановой)" исключить;

б) таблицу изложить в следующей редакции:

в) слова "Признаны содержащими дефекты/нарушения ___ случаев на сумму ___ рублей.Не предъявлено для медико-экономической экспертизы __________.Подлежат неоплате/уменьшению оплаты ___ случаев на сумму ___ рублей.Штраф по _______ случаям на сумму ___________ рублей." исключить. Электронный текст документа сверен по:Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 05.05.2017,
№ 0001201705050023